Aanmelden collecte 2012

Aanmelden als:*

Soort organisatie

Naam organisatie

Registratienummer*

Ik vertegenwoordig de jeugdclub

Bankrekeningnummer*

Dit mag geen particuliere rekening zijn.

Tenaamstelling*

Kamer van Koophandel registratienummer

Naam

VoornaamAchternaam

Geslacht

Geboortedatum

Adres

Straat + huisnummerPostcodePlaats

Telefoon*

Mobiel

E-mailadres*

Ik vertegenwoordig een jeugdclub

Naam jeugdclub

Website organisatie

Ik wil coördinator worden in de volgende plaats(en)

Ik wil collecteren in de volgende plaats(en)

Verwachte aantal collectanten

Ik ben in contact gekomen met Jantje Beton via

Eventuele opmerkingen

Ik wil extra informatie ontvangen

Bladwijzers